Kaza ve Kanser Sonrası Doku Eksikliği Tedavisi

Greft (Yama) Nedir?    

Greft, vücuttaki herhangi bir dokunun, vücuttaki başka bir bölgeye nakil edilmek amacıyla, bu dokuyu besleyen damar ve sinir bağlantısı olmadan alınmasıdır. Bu doku parçasının taşındığı vücut bölgesinde damar onarımları yapılarak beslenme imkanı yoktur. Bu dokular çevredeki dokular ve onların kapiller damarlarından ‘ difüzyon’ adı verilen yöntemle beslenir ve zamanla yeni damar oluşumu izlenir. Beslenme problemlerinin olmaması amacıyla  greftler ince kalınlıkta ve az miktarda kullanılır; sonuçta vücutta yerleştirildiği yeni bölgede en yüksek miktarda tutması ve kabul edilmesi amaçlanır. En çok kullanılan greft dokuları; deri, kıkırdak, kemik, damar, sinir, fasya, yağ, dermis, saç kökü, tırnak yatağı, kök hücredir.

Genelde tek bir doku örneği greft olarak kullanılmasına rağmen bazı durumlarda 2-3 doku birlikte aynı anda greft olarak kullanılır. ‘Kompozit  greft’ olarak adlandırılan bu dokular en çok  dermofat ( dermis ve ciltaltı yağ),  cilt ve kıkırdak ( kulak kıvrımı) şeklinde kullanılır.

Deri Greftleri Nerelerde Kullanılır?

Plastik cerrahi ameliyatlarında en çok kullanılan greftler, cilt greftleridir. Halk içinde ‘deri yaması’ olarak bilinir. Deri greftleri, doku eksikliği oluşabilen şu durumlarda kullanılır:

• Derin yanıklar sonrası
• Cilt tümör cerrahisi sonrası açık yaraların kapatılmasında
• Kronik yaralarda
• El cerrahisi sonrası çevre dokularla kapatılamayan yaralarda
• Kontraktür açılması sonrası açık kalan yaralar
• Travma nedeniyle cilt eksikliği oluşan bölgeler

Kaç Çeşit Deri Grefti Bulunur?

Kısmi kat deri greftleri, cildin en üst tabakası olan epidermis ve dermisin bir kısmını içerir. Tam kat deri greftleri ise epidermis ve dermisin tümünü, yani cildin tüm katını içerir.

Tam kat deri greftleri  kasık , el bileği iç kısım, dirsek iç kısım, üst gös kapağı, kulak arkası, kulak önü bölgesi, klavikula üzeri  bölgeden alınabilir. Kısmi kat deri greftleri uyluk dış yan bölgeleri, kalçalar, karın ön duvar, klavikula üzeri bölge, saçlı deri en çok olmak üzere vücudun her türlü cildinden alınabilir. Tam kat deri greftleri bistüri ile alınır ve alınan alan dikişlerle kapatılır geride açık alan bırakılmaz. Kısmi kat deri greftleri dermatom denilen özel bıçaklı aletlerle alınır ve alınan alan dikişle kapatılmaz, pansumanla izlenir, kendisi iyileşir. Kısmi kat deri greftinin tutma şansı daha yüksektir, tam kat deri greftinin tutması için daha sağlıklı, daha iyi beslenen alıcı alan gereklidir. Tam kat deri grefti normal deriye daha çok benzer, kısmi kat deri grefti iyileşince daha koyu veya daha açık renkli deri iyileşmesi izlenebilir. Kısmi kat deri alıcı alanda iyileşirken daha çok kontrakte olur, yarada çekilmeler olur, estetik olarak daha az kabul edilebilirdir.

Deri Grefti İyileşmesi Nasıl Olur?

Deri greftleri, ameliyat sonrası, yerine ve duruma göre 1-7 gün açılmaz. Üzerinde dokunun tutması ve sabit kalması için baskılı bir ‘bohça’ pansuman bulunur. Ortalama 3-4 günde açılır. Takiben nemli, yağlı pansumanlar  yapılır. Çevre dokulardan daha derinde izlenilen deri grefti dokusu, 14-21 günleri arası çevre dokuyla aynı seviyeye gelir. Cilt grefti dokusu, greft yatağından ilk 48 saatte plazmatik imbibisyon denilen şekilde sıvıyı soğurarak beslenir. 48 saatten sonra alıcı alanda cilt greftle bağlantıyı sağlayan yeni damarlar oluşumu başlar. Yeni damar oluşumu ve cilt grefti oturması aylarca devam eden bir süreçtir. Bu süre içinde  greftli alan aşırı sıcak ve soğuk ile travmadan korunmalıdır.

Greft dokusunun orijinal terleme özelliğine kavuşması  uzun süreceğinden, 6-12 ay boyunca yağlı-nemli pansuman önerilir.

Güneş ışığı, greft dokusunun alıcı alanla uyumsuz  olarak hipopigmentasyon veya hiperpigmentasyon  oluşturmasına sebebiyet verebilir. Bu nedenle 1 yıl boyunca güneşten korunmalı, koruyucu kremler kullanılmalıdır.

Cilt greftleri konulan bölgeler ilk başta çevre dokuya göre daha ağrılıdır. 4-5. haftada normal duyu fonksiyonlar gelişmeye başlar ve 12-24 ay sürer. Sırasıyla önce ağrı duyusu, sonra hafif dokunma duyusu ve en son sıcaklık duyusu geri döner.

Greft Ameliyatları Başarısız Olabilir Mi?

Cilt grefti yerleştirilecek alan, temiz, enfekte olmayan,  sağlıklı yumuşak dokunun bulunduğu bir bölge olmalıdır. Deri grefti, konulduğu alanda tabana sıkıcı oturtulmamışsa, altında iltihap varsa, altında kanama veya sıvı birikimi olursa, direk kemik, tendon gibi dokuların üzerine konulmuşsa tutmama ihtimali çok yüksektir.

Flep Nedir?

Flep vücutta isimlendirilen ya da isimlendirilemeyen kan damarları ile beslenen doku parçasının bulunduğu yerden kaldırılarak yakın veya uzak başka bir alanda eksik olan dokunun sağlanması için kullanılmasıdır. Flep dokusu  ya kan dolaşımı hiç kesilmeden başka bir noktaya taşınır, ya da götürüldüğü yerde damar onarımı yapılarak o bölgede  damarlar vasıtasıyla beslenmesi sağlanır.

Flepler, daha kalın, daha büyük olması ve pek çok dokunun aynı anda nakil için kullanılabilmesi nedeniyle daha geniş, derin ve komplike yaraların kapatılmasında kullanılır. Deri, kas, kemik, fasya dokuları tek tek kullanılabildiği gibi, birlikte de kullanılabilir. Fleplerin greftlerden en önemli farkı fleplerde  besleyici damar ve/veya sinirlerin de bulunmasıdır.

Flep dokusu içinde cilt, cilt altı doku, kas, kemik, kıkırdak, sinir, damar, tendon, fasya gibi dokuların biri yada birkaç tanesi birlikte bulunabilir. Ayrıca bağırsak gibi iç organlar da flep olarak kullanılabilir.

Flepler Hangi Amaçlarla Kullanılabilir?

Flepler, açık yara kapatılması, bir bölgenin oluşturulması amacıyla pek çok yerde kullanılabilir:

• Travma veya kanser ameliyatları sonrası cilt yarası kapatılması için
• Greft (deri yaması) kullanılması uygun olmayan yaraları kapatmak için
• Diyabete bağlı yaralar, yatak yaraları, damar yetmezliğine bağlı bacak yaraları gibi yaraları kapatmak için
• Travma ya da kanser cerrahisi sonrası oluşan kemik eksikliklerini kemik dokuyla kapatmak için
• Yanık nedeniyle oluşan parmak veya diğer kol bacak bölgesi yapışıklık ve kasılmalarını açmak için
• Doğuştan vajinası olmayanlara, vajina oluşturmak için
• Uzun süreli yüz felci olanlara, kas nakli ile yüz hareketi sağlamak için
• Meme kanseri nedeniyle meme dokusu olmayanlara yeniden meme yapılması için

Lokal Flep Ne Demektir?

Bir açık yaranın kapatılması ya da bir cilt probleminin düzeltilmesi için, probleme hemen yakın bir bölgede yapılan flep uygulamasına ‘lokal flep’ ya da bölgesel flep  uygulaması denir. Rekonstrüktif cerrahi alanında çok sık kullanılan fleplerdir. Örneğin, burun üzerindeki bir cilt kanserinin çıkarıldıktan sonra, açık kalan bölgenin hemen yakındaki dokularla çeşitli doku çevirme teknikleriyle kapatılması, ya da yanık sonrası bir parmakta oluşan cilt kasılmasının’Z-plasti’ yöntemi ile açılması…

Serbest Flep Ne Demektir?

• Vücutta bir dokunun (deri, kemik, kas…) bulunduğu yerde tüm bağlantıları damar ve/veya siniriyle beraber koparılarak, başka bir yere taşınması ve o yerde var olan damar ve/veya sinirlere bağlanması işlemi ‘serbest flep’ cerrahi işlemidir. Özel eğitim gereken bu yöntemlerde, mikroskop kullanılır.
  Vücuttaki bir yara bölgesinde, ciddi bir açıklık olduğunda
• Deri greftleri veya lokal flepler yarayı kapatmakta yetersiz kaldığında
• Açık yarayı kapatırken daha iyi bir sonuç istendiğinde
• Açık bölgedeki eksik dokuyu aynı kıvamdaki bir dokuyla kapatma veya yeniden oluşturma gerektiğinde ( çene kemik kanseri ameliyatı sonrası oluşan kemik eksikliğini kemik doku ile yeniden oluşturmak gibi…) serbest flep kullanımı gerekebilir.

Serbest Flep Ameliyatları Başarı Şansı Nedir?

Serbest fleplerde başarı, cerrahın bu ameliyatların sıklıkta yapıldığı merkezlerde eğitim alması ve tecrübeli olması yanında hastanın var olan probleminin ciddiyetine de bağlıdır.

Örneğin damar  hastalığı olan bir hastanın açık yarası için uygulanacak serbest flep ameliyatı, damar tıkanmaları nedeniyle  başarısızlığa uğrayabilir. Yara yerinde oluşabilecek ciddi bir enfeksiyon, başarılı bir ameliyatı başarısız hale getirebilir.

Bu nedenlerle, serbest flep ameliyatlarında, doğru hastalarda doğru flep ameliyatı uygunluğu seçimi, risklerin tartılması, ameliyat sonrası erken dönemde sıkı takip çok önemlidir.

Yüz, Kol, Bacak Nakilleri Nasıl Ameliyatlardır?

Bu ameliyatlar son yıllarda dünyada yapılma sayısı artan, ülkemizde yapıldığında da sansasyonel olan ameliyatlardır. Cerrahi teknik olarak serbest flep ameliyatları gibidir.

Her türlü çeşitte ve yüksek sayıda cerrahi müdahaleye rağmen istenilen sonuca ulaşılamayan, hastanın günlük hayatını çok etkileyen bazı durumlarda son çare olarak ‘ başka bir insandan yüz, kol nakli’ yapılması mümkün olmaktadır. Henüz dünyada sayılı sayıda yapılan bu ameliyatların en önemli risklerinden biri; hastanın başka bir insandan alınan yüz ya da kolu vücudunun reddetmesi riski nedeniyle  bağışıklık sistemini baskılayıcı ilaçlar kullanma zorunluluğudur.

Op. Dr. Umut Sinan Ersoy
Estetik, Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahi