Lenfödem Tedavisi
Lenfödem kronik ve progressif bir hastalık olup Amerikan verilerine göre nüfusun yaklaşık %1’ini etkileyen bir problemdir. Konservatif tedavinin yeterli olmadığı ileri evre lenfödem hastalarında cerrahi tedaviler de uygulanabilmektedir. Lenfödemde cerrahi tedaviler 100 yılı aşkın bir süredir uygulanmaktadır. Günümüzde cerrahi tedavi yöntemleri;
- Doku Azaltıcı (reductive/excisional) ameliyatlar,
- Fizyolojik ameliyatlar ve
- Kombine ameliyatlar olarak 3 şekilde uygulanabilir.
Tarihte ilk olarak doku çıkarılan teknikler uygulanmış, mikrocerrahinin günümüzde ilerlemesi ve yaygınlaşması ile de dünyada fizyolojik prosedürlerin de uygulanması giderek yaygınlaşmaktadır.
Doku Azaltıcı Yöntemler
Doku azaltıcı cerrahi tedaviler arasında Charles ameliyatı, Homans ameliyatı, Thompson Ameliyatı, Sistrunk ameliyatı ve benzer deri ve deri altı dokuların çıkarıldığı ameliyat yöntemleri ile Liposuction sayılabilir. Doku azaltıcı ameliyatalar altta yatan nedenleri ortadan kaldıran yöntemler değildir. Ekstremitenin hacminin azaltılmasına bu sayede konservatif tedavilerin daha etkili bir şekilde yapılabilmesine, hastanın bası çorap ve giysilerini daha kolay giyebilmesine yardımcı yöntemlerdir. Uzun dönemde bu yöntemlerle hastaların yaşam konforunda artma ve lenfanjit (lenf iltihabı) ataklarında azalmalar değişik merkezlerde yapılan çalışmalarda farklı oranlarda bildirilmiştir. Ancak ameliyatlar lenfatik dolaşımın bozuk olduğu bir uzuvda ve masif doku çıkartılmasını gerektirdiğinden cerrahiye ait mevcut riskler artmakta bu nedenle cerrahların pek yapmak istemedikleri ameliyatlar haline gelmektedir. Doku azaltıcı ameliyat yöntemlerine kısaca bakacak olursak:
Charles Ameliyatı
Hastanın uzvun etkilenmiş derisinin ve deri altı dokularının tamamen çıkartılarak; başka bir alandan alınan deri yamaları ile bu geniş yaraların kapatılmasının çalışıldığı agresif bir ameliyattır. Hastada çok geniş bir alanda doku ve kan kaybına neden olabilir. Agresif bir ameliyat olması ve estetik olarak kötü görünümlere neden olması nedeniyle sadece çok ileri lenfödem hastalarında en son seçenek olarak uygulaması tercih edilir.
Homans Ameliyatı
Bu yöntemde etkilenen uzvun genellikle iç ya da dış tarafındaki dokuların inceltildiği bir yöntemdir. Bir uzuvun her iki yanına ameliyat uygulanacak ise 3-6 aylık aralar ile yapılması önerilir. Derideki esneklik kaybı tam olarak gelişmemiş ileri evre hastalarda uygulanabilecek bir yöntemdir. Diğer cerrahi yöntemler gibi altta yatan lenfatik dolaşım problemini tamamen çözmeyen ancak bunu bir miktar rahatlamasını sağlayan bir yöntemdir. Ameliyat riskleri arasında yine istenmeyen doku kayıpları, hematom ve yara iyileşme problemleri sayılabilir.
Thompson Ameliyatı
Bu yöntem Homans ameliyatına benzer şekilde uzvun bir yanına uygulanan boylu boyunca kesiler ile daha az bir doku çıkarılan bir ameliyattır. Riskleri Homans ameliyatından daha az olmakla birlikte benzer özelliklerdedir ancak elde edilen küçülme miktarı da daha azdır.
Sistrunk Ameliyatı
Sistrunk ameliyatı doku azaltıcı yöntemler arasında en basit şekilde tam kat doku azaltılması uygulanan bir yöntemdir. Bu yöntemde deri ve derialtı dokulardan tam kat bir yumuşak doku dilimi eksize edilerek sonrasında onarım sağlanır. Günümüzde artık pek uygulanmamaktadır. Elde edilen sonuç deri esnekliğine bağlı ve bu nedenle sınırlıdır.
Liposuction
Estetik uygulamalar için daha önceleri geliştirilmiş olan bu yöntem 1990’lı yıllarda lenfödem tedavisinde de kullanılmaya başlanmıştır. Diğer doku azaltıcı yöntemlere alternatif olarak uygulanmıştır. Diğer yöntemlerden farklı olarak derinin çıkartılmadan deri altı dokuların bir kanül ile dışarıya alınmasını sağlar. Deri bütünlüğü büyük oranda korunduğu için riskleri diğer yöntemlerden daha azdır. Ancak derideki sertleşmenin arttığı ve yumuşak dokuların da sertleştiği son evre hastalarda uygulanması pek mümkün değildir. Daha çok orta-ileri evre hastalarda uygulanması veya diğer fizyolojik ameliyatlar ile kombine edilmesi önerilebilir. Genel olarak doku azaltılmasına yarayan ameliyat yöntemleri hastalığın nedenini ortadan kalkmasını sağlamamakla birlikte hastaların yıllık ortalama lenfanjit (lenf İltihabı) ataklarında ve fizik tedavi ihtiyacında azalma sağlar ve yaşam kalitelerini az ya da çok artırır.
Fizyolojik Cerrahi Yöntemler
Lenfödem cerrahisinde uygulanan fizyolojik ameliyatlar ise doku çıkartılması operasyonları uygulanmadan veya bunlarla kombine edilerek uygulanan daha çok mevcut lenfatik akımın devamlılığının yeniden sağlanması, bypass edilmesi veya artırılması ile hastaların daha erken evrelere dönmesini ve bunun sürekliliğinin sağlanmasını hedefler. Fizyolojik ameliyatlar arasında omental flep transpozisyonu, serbest lenf nodu flebi nakli ile lenfo-lenfatik/lenfovenöz şant ameliyatları sayılabilir. Lenfatik damarlar normal kan damarlarından daha incedir ve hastalık ilerledikçe bu damarların yapıları da giderek bozulur. Bu nedenden dolayı bu tip ameliyatların yapılması hastanın çok ileri evrelerinde her zaman mümkün değildir. Erken evrelerde yapılmaları daha yüksek ve sürekliliği olan sonuçlar verir.
Fizyolojik ameliyat yöntemlerine bacak olursak:
Lenfö-Venöz & Lenfö-Lenfatik Şant Ameliyatı
Lenfatik damarların yapıları çok ince ve bulunmaları da zor olduğundan bu yapıların direk olarak tamir edilmesinde zorluklar yaşanmaktadır. Bunlar arasında lenfö-lenfatik ve lenfö-venöz şant ameliyatlarının uygulanması için mikrocerrahinin ileri teknikleri olan süper-mikrocerrahi yöntemlerin ve özel bazı görüntü yöntemlerinin kullanılmasına gerek vardır. Bu yöntemler ve teknik imkanlar ile normalde mikrocerrahi yöntemlerle tamir edilebilecek damarsal yapılardan daha ince olan lenfatik damarların bulunarak uygun yapılara bağlanması ve sekteye uğramış lenfatik akımın yönünün değiştirilmesi sağlanabilir. Bunlar ileri teknikler olduğundan tüm merkezlerde uygulanması mümkün de değildir. Dünya üzerinde de bu yöntemleri uygulayan merkez ve kişi sayısı azdır. Ayrıca son zamanlarda serbest lenf nodu transferi giderek daha popüler hale geldiğinden bu yöntemle ilgili soru işaretleri daha da artmaktadır. Uzun dönem başarısı da sorgulanmaya başlanmıştır. Yine de bu yöntemi uygulamak isteyecek belli başlı eğitim kliniklerinde uygun şartların oluşması halinde uygun çalışmaların yapılması tıp alanındaki gelişmelerin takip edilebilmesi açısından önemlidir.
Lenf Nodu Transferi Ameliyatı
Lenfödem bilindiği üzere lenfatik akımın bozulması sonucunda zaman içerisinde ortaya çıkan kronik değişiklikler nedeniyle meydana gelir. Lenf nodları lenfatik akımın koordine edildiği, lenf sisteminin değişmez parçalarıdır. Lenf nodlarının ameliyatlarla alındığı (bölgesel lenf nodu diseksiyonu), Radyoterapi ile hasara uğratıldığı, bazı enfeksiyonlar sonrasında yapılarının bozulması veya doğuştan olmadıkları durumlarda lenfödem gelişebilir. Bu durumlarda işlem görmeyen lenf nodları yerine başka alanlardan, damar yapılarıyla birlikte nakledilen, lenf nodlarının kaybolan işlevi değişik oranlarda yeniden kazandırdığı gözlemlenmiştir. Yalnız ortama taşınan bu lenf nodlarının tam olarak hangi mekanizma ya da mekanizmalar ile fayda sağladığı net olarak gösterilememiştir. Bu nedenle taşınan lenf nodlarının ekstremitelerin hangi bölgesine taşınması gerektiği ile ilgili kesin net bir kanıt mevcut değildir. Lenf nodlarının kendilerini besleyen damarlar ile başka bir alana nakledilmesi için standart mikrocerahi yöntemleri kullanılabilir. Serbest doku nakli ameliyatları ülkemizde birçok eğitim kliniğinde gerçekleştirilen ameliyatlardır. Lenf nodu alınabilen alanlar kasık bölgeleri, göğüs kafesi yan tarafı, boyun ve karın içi bölgesi gibi farklılıklar gösterebilir. Her sahanın kendine özgü zorlukları ve riskleri mevcuttur. Serbest lenf nodu transferi ameliyatları mikrocerrahi deneyimi olan ve bölgesel lenf nodu ameliyatlarına vakıf Plastik Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi hekimleri tarafından uygulanabilecek ameliyatlardır.
Bası Yaraları Ve Yara Bakımı
Deride meydana gelen iyileşmesi zor yaraların kapatılması Plastik cerrahinin konusudur. Derin ve geniş yaralar kendi kendine çok zor kapanacağından dolayı bu yaraların uygun bakımlarının yapılması ve bazı ameliyatlar ile kapatılması gerekmektedir. Sağlığı bozulan dokuların temizlenmesi ve iyileştirilmesi ilk olarak yara bakımı ile başlar. Günümüzde yaralara özgü birçok değişik pansuman materyali ve yara bakım yöntemi bulunmaktadır. Plastik cerrahlar bu yaraların ele alınması, hangi pansuman yönteminin seçilmesi gerektiği ve yaranın ameliyat ile temizlenmesi ardından da ameliyat ile kapatılması aşamalarında sizlere yol gösterecektir.
Yara Bakımında Hangi Yöntemler Daha Sıklıkla Kullanılır?
Yara bakımının ilk tedavisi ölü dokuların yaradan uzaklaştırılması yani Debridman işlemidir. Ölü dokular yaradan uzaklaştırıldıktan sonra geride kalan dokunun ne olduğu ve kalitesine uygun olarak bir yara bakım yöntemi seçilir. Basit pansuman yöntemlerinden, teknolojik biyomateryallere, Vakum kapama tedavisi gibi komplike cihazlara, hiperbarik oksijen tedavilerine ve kök hücre tedavilerine kadar uzanan çok geniş bir yelpazede yara bakım yöntemleri vardır. Bu ürünlerin çok çeşitlilikte olması kafanızı karıştıracağından doktorunuzun sizin için seçtiği yönteme güvenip uymanız tavsiye edilir.
Bası Yarasının Nedeni Nedir?
Bası yaraları hareket kabiliyeti ortadan kalkmış insanlarda sürekli aynı bölgeye uygulanan bası nedeniyle derinin dolaşımının bozulmasından dolayı oluşurlar. İleri dönem nörolojik rahatsızlıklar, geçirilmiş felçler, geçici de olsa bilinç kayıpları, his kayıpları ve bazı ameliyatlar sonrasında uygun olmayan alçı veya bakım nedeniyle bazı bölgelerde basıya maruziyet görülebilir. Bası yaraları genellikle kemik çıkıntılar ile zemin arasında kalan deri alanında gözlenir. Bası yaraları derin dokulardan başlar. Bu nedenle dışarıdan bakıldığında çok küçük görünen yaralar derinde tahmin edilenden çok daha büyük genişlikte olabilir.
Bası Yaralarında Hangi Ameliyatlar Yapılabilir?
Bası yaralarına uygulanacak tedavi hastalığın evresine, yaranın boyutlarına ve hastanın sağlık durumuna göre karar verilir. Örneğin geçici bir rahatsızlık nedeniyle oluşmuş yüzeyel yaralarda sadece yara bakımı ile iyileşme sağlanabilecek iken derin yaralarda hastanın sağlık durumu da elveriyorsa Flep Cerrahisi uygulanmalıdır. Genellikle hastanın yara bölgesine yakın alanlardan dokuların ilerletilerek veya taşınarak uygun kalınlık ve kalitedeki dokular ile yaranın kapatılması sağlanacaktır. Hastanın daha önce de ameliyatlar geçirmiş olması ve genel sağlık durumu yapılacak olan ameliyatta risklere neden olabilir. Bu nedenle hastanın ek hastalıkları açısından da uygun branşlar tarafından değerlendirilmesi gerekebilir.
Op. Dr. Umut Sinan Ersoy
Estetik, Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahi