Meme Büyütme

Meme büyütme belki de dünyada en sık yapılan estetik işlemdir. Meme dokusunda küçüklük, meme gelişiminde eksiklik sonucu ortaya çıkabileceği gibi hacminde zamanla azalma nedeniyle de gözlenebilir. Meme dokusunda, gelişimsel nedenler dışında oluşan küçülme gebelik sonrası dönemde çoğunlukla emzirme sonrası ya da aşırı kilo kaybı sonrası gelişebilir. Normal ile karşılaştırıldığında, yetersiz meme hacmi olumsuz bir vücut algısına, yetersizlik hislerine ve benlik saygısının azalmasına neden olabilir. Bu rahatsızlıklar, kişinin sosyal ilişkilerini, cinsel aktivitesini ve hayat kalitesini olumsuz yönde etkileyebilir. Beden imgesinin öneminin artışı, toplumsal beklentilerin değişmesi ve estetik cerrahinin kabul görme oranının yükselmesi ile birlikte meme büyütme ameliyatlarında hem ülkemizde hem dünyada hızlı bir artış gözlenmektedir.

Meme büyütme cerrahisi ilk olarak 1950’li yıllarda çeşitli katı ve yarı-katı maddelerin doğrudan meme dokusunun içine enjekte edilmesi yöntemi ile başlamıştır. Epoksi reçinesi, bal mumu, parafin, petrolatum (vazelin) ve sıvı silikon uygulanan bu maddelerden bazılarıdır. Sıvı silikon aslen, İkinci Dünya Savaşı sırasında havacılık sanayisinde geliştirilmiştir. Bu madde ilk olarak 1961 yılında meme büyütme için kulanılmış ancak tekrarlayan enfeksiyonlar, uzun süreli iltihabi durumlar, akıntı, şişlik ve doku kaybı gibi ters etkiler gözlenmesi nedeniyle terk edilmiş bir uygulama olarak tarihteki yerini almıştır. Nihayet 1962 yılında, dışında geçirgen olmayan silikon elastomer kabuk, içinde steril serum fizyolojik  ya da silikon jel olan ilk modern meme implantı üretilmiştir. Bu tarihten itibaren, hem silikon jel hem serum fizyolojik ile doldurulmuş implantlar çeşitli teknik değişikliklere uğramış ve iyileştirmeler yapılmıştır; sonunda dördüncü nesil silikon implantlar ortaya çıkmış ve FDA tarafından 2006 yılında onaylanmıştır. Üst kısmı daha düz, yayvan ve eğimli; alt kısmı ise daha dışa çıkık, bombeli ve yuvarlak olan 5. jenerasyon implantların üretilmesi ile birlikte hem meme büyütmede hem de meme kanseri sonrası yeniden meme yapım ameliyatlarında daha doğal görünümlü sonuçlar elde edilmesi amaçlanmıştır. Bunlar damla şekilli (anatomik) implantlar olarak da adlandırılır.   Şu anda ABD’de ve ülkemizde en yaygın olarak kullanılan, FDA onaylı, 4. ve 5. jenerasyon implantları  Mentor ve Allergan firmaları üretmektedir. Dünya çapında, bu iki büyük markanın ürettiği implantlar en güvenli ürünler olarak plastik cerrahlar tarafından kullanılmaktadır.

Şaşırtıcı bir şekilde, silikon bazlı maddeler aslında günlük yaşantımızın bir parçasıdır.Toplum, 50 yılı aşkın bir süredir, saç spreyleri, bronzlaşma losyonları ve nemlendirici kremler sayesinde bu maddelerle karşılaşmaktadır. Silikon, su sevmeyen doğasından dolayı, yaşayan bir dokunun içine konulduğunda, biyolojik enzimlerin faaliyetine dirençlidir. Bu da silikon bazlı maddeleri kararlı ve tesirsiz hale getirir. Biyolojik olarak pasif olmalarından dolayı bağışıklık sistemini etkilemezler. Yapılan geniş çaplı araştırmalarda, silikon jel implantların bağ dokusu hastalıkları ve bağışıklık sistemini etkileyen hastalıklar ile bağlantısı olmadığı gösterilmiştir.

Meme büyütme isteği ile bir estetik cerrahi kliniğine başvuran bir kadının ilk değerlendirmesi oldukça önemlidir. Tüm estetik girişim başvurularında olduğu gibi genellikle, muayene ve ayrıntılı değerlendirmeye geçmeden önce kişinin kendisiyle ilgili anlatmak istediği yakınmasını, hangi sorunla geldiğini biliyor olsak bile, kendi cümleleriyle kesmeden, sorularla araya girmeden sabırla dinlemek gerektiğini düşünüyoruz. Bu hem kişinin kendi sorununa olan yaklaşımı, sosyal ve ailesel yaşamının etkilenip etkilenmediği ve ruh sağlığı hakkında bize önemli ipuçları vermesi hem de şikayet-muayene-teşhis-tedaviden oluşan geleneksel bir hekim hasta ilişkisi yerine hastanın daha rahat iletişim kurmasını, içten olmasını, ilk heyecan ve utangaçlığını üstünden atmasını ve böylece bizimle arasında daha yakın bir bağ kurmasını sağlamak açısından önemlidir. Hastalarımızın bugün artık,  arkadaşları veya internet aracılığı ile bu işlem ile ilgili bilgi almak için zaman harcamış bir halde başvurduğunu biliyoruz. Bu olmadığında bile, bu işlem hakkında ayrıntılı  bilgiler vermek hem eksikleri yerine koyabilir hem de yanlışları düzeltebilir. İyi bilgilendirilmiş, ruh sağlığı dengeli ve gerçekçi beklentileri olan bir hasta bu işlem için uygun bir adaydır. Ayrıntılı bir tıbbi hikaye ve fizik muayene ile risk faktörleri ortaya konulur, bunlar ile ilgili bilgi sahibi olmak, tedavi sürecinde gerekli önlemlerin alınması bakımından önemlidir. Genellikle 35 yaşın üzerinde ya da meme kanseri açısından riskli grupta olduğunu biliyorsak her yaşta, ameliyat öncesi mammografi öneriyoruz.

Kadın memesinin ideal büyüklüğü ve şekli göreceli bir kavramdır ve hem kişisel tercihe hem de kültürel normallere göre değişkenlik gösterir. Yine de, kadın memesi formunun idealini temsil eden bazı özellikler konusunda ortak bir uzlaşı söz konusudur. Bunlar; eğimli ya da dolgun bir üst kutup, meme başının memenin en öne çıkık olan noktasında yer aldığı hafifçe kavisli bir alt kutuptur. Meme büyütme ameliyatı sonrası oluşan meme formu, meme implantının, meme dokusunun ve bunları saran deri ve yumuşak doku örtüsünün dinamik etkileşimine bağlıdır.

Muayene sırasında, yumuşak doku çimdik testi yumuşak doku örtüsünün kalınlığını anlamak  ve implantın konulacağı boşluğun seçimini planlamak açısından önemlidir. Meme dokusunun miktarı, hacmi ve dağılımı da, arzu edilen meme şeklini elde etmek açısından meme dokusunun şekillendirilmesi gerekebileceğinden önemlidir. Ameliyat öncesi planlama çok büyük önem taşır. Hangi giriş yerinin kullanılacağı, implantın kas altına mı, kas zarı altına mı, meme dokusu altına mı, yoksa çift planlı olarak mı yerleştirileceği, implantın tipi, hacmi, genişliği, uzunluğu, dolgunluğu ve öne doğru çıkıklık miktarının nasıl olacağı, ek olarak meme dikleştirme ihtiyacı olup olmadığı, ameliyat öncesi ayrıntılı muayene, ölçüm ve analizlere göre belirlenir. Biz, bu analizlere göre elde edeceğimiz muhtemel sonucu hastamıza da gösterebiliyoruz. Üç boyutlu sensör ile vücut taraması yaptıktan sonra istenilen hacim ve tipteki implantları sanal ortamda uygulayarak, yani  sanal bir ameliyat gerçekleştirerek, hastanın sonucu kendi üç boyutlu görüntüsü üzerinde  anında görmesine hatta üzerine giysi giydirdiğinde nasıl duracağını anlamasına olanak tanıyoruz. Gözlem ve tecrübelerimiz sonucu bunun hastanın güvenini arttırdığını düşünüyoruz. Çünkü, bazı hastaların neyle karşılacağını bilmeden bir ameliyata girmekten çekindiklerini ifade ettiğini görüyoruz.

Meme büyütmede en sık kullanılan kesi yeri, meme altı katlantısıdır. Silikon jel implantlar ile genellikle 5 cm uzunluğunda kesi izi kalır. Bu giriş şekli,  ameliyat alanını en iyi gördüğümüz ve tüm tipteki implantları hassas bir şekilde yerleştirilebildiğimiz bir yöntemdir. Meme başı girişi, meme başının deri ile yaptığı bileşkeden yapılan kesi ile yapılır ve açık tenli kişilerde genel olarak belli olmayan bir iz bırakır. Bu yöntem, meme altı katlantısının daha kolay bir şekilde ayarlanmasını  ve meme alt kutbunda darlığı olan hastalarda bu alanı serbestleştirmek için doğrudan bir giriş olanağı sağlar. Dezavantajları ise, cerrahi alanın ameliyat sırasında görünürlüğünün kısıtlı olması, meme dokusu kanallarının kesilmesi ve buna bağlı gelişme riski artan enfeksiyon, meme başı duyarlılığında değişme riskinin artışı ve doğrudan meme üzerinde görülebilen bir iz kalma olasılığıdır. Her hastaya uygulanabilecek bir yöntem değildir. Meme başı çapı 40 mm’nin altında olan veya büyük implant uygulanacak olan kişilerde tercih edilmesi uygun değildir. Koltuk altından giriş yönteminde endoskop kullanılır, hassas bir doku ayrıştırması sağlanarak cerrahi alan monitor yardımıyla net bir şekilde gözlenir. Silikon jel  ya da serum fizyolojik ile doldurulmuş implantların her ikisi de, hem kas altına hem de meme dokusu altına yerleştirilebilir. Dezavantajları ise, gereklilik durumunda meme dokusunda değişiklik yapma olanağının olmaması, düzeltme gerektiren ikincil ameliyatlarda meme üzerinden giriş yapmak zorunluluğudur. Ayrıca bu yöntemde implantın hassas bir şekilde yerleştirilmesi biraz zor olabilir ve damla şekilli (anatomik) implantlardan çok yuvarlak implantlar tercih edilmesi daha uygundur. Göbek deliğinden yapılan meme büyütmenin avantajı ise, iyi gizlenebilen, uzak ve belli olmayan bir iz bırakmasıdır. Ancak giriş alanı dar olduğundan silikon jel implantlar kullanılamaz,  sadece konulduktan sonra serum fizyolojik ile şişirilen implantlar kullanılabilir. Koltuk altında olduğu gibi düzeltme ameliyatlarında meme üzerinden ikinci bir giriş yapma gereksinimi doğar. Kesi yerinin seçiminde memenin durumu, hastanın isteği ve cerrahın tecrübesi önemlidir. Örneğin, memesinin üzerinde hiçbir şekilde iz istemeyen, meme dokusunda hacim eksikliği dışında herhangi bir sorun olmayan, meme dokusuna işlem yapma gereksinimi olmayan hastalarda koltuk altı endoskopik yaklaşım iyi bir tercih olabilir.

Teorik olarak implantların anatomik olarak doğal bir görüntü sağlaması için konulması gereken en doğru pozisyon meme dokusu altıdır; çünkü normal meme dokusu göğüs kasının üzerinde bulunur; ancak implantları bu alana koymak görünürlüğünü ve hissedilebilirliğini arttırır. Özellikle meme örtüsünün ince ve elastikiyetinin kısıtlı olduğu yani çimdik testinin 2 cm’nin altında olduğu durumlarda mutlaka kas altı plan tercih edilmelidir. Kas zarı altı planı ise, meme implantı ile meme örtüsü arasında bir katman daha oluşturması bakımından meme dokusu altı plana göre bir miktar daha avantajlı olabilir ancak bu zarın çok ince olduğu da unutulmamalıdır. Kas altı implant yerleşimi, implantın ele gelmesi gibi sorunları ortadan kaldırır ancak dezavantajı ise alt kutupta yeteri kadar öne çıkıklık sağlamadığı için doğal meme görünümünü sağlayamamasıdır. Bu dezavantaj nedeniyle iki planlı yöntem tanımlanmıştır ve bu bizim de en sık kullandığımız yöntemdir. Bu teknikte implantın üst kısmı kas altında yerleştirilirken, memenin öne doğru daha çıkıntılı durmasını sağlayan alt kısmı ise doğrudan meme dokusunun ve örtüsünün altında bulunur. Böylece hem hissedilebilirliği azalır hem de doğal bir meme görünümü elde edilmesini sağlar; ayrıca meme cildinin ve sarkıklığının durumuna göre uygulanabilecek olan üç farklı alt tipi de bulunmaktadır. Bu yöntemle, hafif sarkıklığı olan memelerde, dikleştirme işlemine  gerek kalmadan sadece implant ile  belli bir oranda dikleştirme dahi sağlayabiliyoruz.

İmplant şeklinin seçiminde hastaya ait faktörler göz önüne bulundurulmalıdır. Tipik yuvarlak şekilli implantların en çıkıntılı noktası merkezidir ve geriye kalan hacmi eşit bir şekilde implantın zeminine yayılmıştır. Buna karşın, anatomik şekilli implantların üst kutupları daha yayvan ve incedir; hacim ve öne çıkıklığın büyük kısmı alt kutupta toplanmıştır. Bu nedenle, belli bir taban genişliği ve hacimdeki anatomik şekilli implant, aynı hacim ve genişlikteki yuvarlak bir implanta göre daha az bir üst kutup dolgunluğu sağlayacaktır. Anatomik şekilli implantların bu özelliği, özellikle anlamlı bir meme büyüklüğü isteyen ancak nispeten dar bir meme genişliğine sahip olan kişilerde çok yararlı olmaktadır.

İmplantları genel olarak “kapsül kontraksiyonu” denilen bir ameliyat sonrası yan etkinin riskini azaltmak amacıyla pürtüklü yüzeyli kullanıyoruz. Pürüzsüz yüzeylilerde bu yan etki daha sık gözlenmektedir.  Konulan bir implantın çevresinde, vücut  tarafından yabancı bir cisme tepki nedeniyle normal olarak bir kapsül oluşturulur. Ancak bu kapsülün etrafında çevresel ve gergin bir bağ dokusu, nedbeleşme oluşur ve bu, implant üzerinde katılaşma, şekil bozukluğu yaratır ve implantın yer değiştimesine neden olursa buna kapsül kontraksiyonu (gerilimi) adı verilir. Meme büyütme sırasında uygun genişlikte oluşturulan ceplere uygun hacimde, tipte ve boyutlarda implant konulduğu takdirde böyle bir komplikasyon riski azaltılmış olur. Bu implantların tek dezavantajı, vücudun içinde dönme riskidir; çünkü yuvarlak implantlar gibi silikon jel her tarafına eşit olarak dağıtılmadığından dolayı hacminin en fazla olduğu bölgesinin en aşağıda kalması gerekmektedir. Dönme halinde ise bu durum değişeceği için memede şekil bozuklukları ve asimetriler gözlenebilir. Bu durumun önüne geçmek için implant cebi tam olarak implantın sığabileceği kadar açılır, daha geniş ayrıştırma yapılmaz. Yuvarlak implantlarda da hasta ayaktayken, yer çekiminin etkisiyle silikon jelin alt kutba doğru yığılma durumu gerçekleşir. Bu, anatomik implanltlara benzer bir şekil oluşturur ancak implant kabuğunda oluşan bu buruşma, zamanla implantın dış çeperine zarar verebilir.

Görüldüğü gibi meme büyütme, boş olan bir yeri doldurmak kadar basit bir şey değildir. Belli bir mantığa dayanır ve tecrübe gerektirir. Her kadının farklı bir meme yapısı, farklı istekleri, farklı bir vücut yapısı, farklı algısı ve farklı bir meme örtüsü özelliği vardır. Kullanılacak olan tekniğe, implant tipine, boyutuna ve hacmine karar verirken tüm bunların hepsi göz önünde bulundurulmalıdır. Meme implantlarının genişliği ve öne doğru çıkıklık oranları, implantın hacminden yani büyüklüğünden daha önemlidir. Örneğin meme genişliği 12 cm olan bir hastaya, genişliği 12,5 cm olan bir implant yerleştirmek, hem iyi bir sonuç vermez hem de ameliyat sonrası gelişebilecek sorunları da beraberinde getirir. Üretici firmalarda, aynı hacme sahip onlarca farklı boyut, şekil ve tiplerde implant seçenekleri bulunmaktadır. Bir hasta için mükemmel bir sonuç veren bir implant, benzer meme  özelliklerine sahip olsa bile başka bir hasta için orta düzeyde iyi bir görünüm bile sağlamayabilir. Aynı hacim, boyut, ağırlık ve tipteki implantlar farklı hastalarda  aynı meme büyüklüğünü sağlamaz.  Bu nedenle, “arkadaşım 350 cc implant taktırmş, çok güzel olmuş, ben de aynısından istiyorum” şeklindeki bir düşünce gerçekçi bir yaklaşım tarzı değildir.

İmplant tipi ve büyüklüğünün seçimine ameliyat sırasında deneme-yanılma yöntemi ile karar vermek yanlış bir uygulamadır. Konulacak olan implant ve uygulanacak olan teknik; ameliyat öncesi belirlenmelidir. Bu karar, ayrıntılı bir analiz, titiz bir ameliyat öncesi değerlendirme, ölçümler ve hasta isteklerinin ortaya konulması sonrası verilir. Biz genel olarak, bu kriterlere göre karar verdiğimiz implantın memede sağladığı değişikliği üç boyutlu simulasyon programları aracılığı ile hastaya gösterip onayını aldıktan sonra, ameliyat sırasında bir üst ve bir alt hacimdeki implantların denemelerini yapıyoruz. Uygulanan 3 implantın hangisi arzu edilen sonucu veriyorsa, onu yerleştiriyoruz.

Ameliyat sonrası genellikle 1 gece hastane yatışının ardından taburcu ediyoruz. Ameliyattan sonra germe tarzında göğüs ve kol egzersizleri tavsiye ediyoruz. Hastaların işlerine dönme süresi genellikle ortalama 3 ile 5 gün arasında değişiyor; ancak 2-3 hafta boyunca ağır spor yapmalarını tavsiye etmiyoruz. Hastalarımıza, 3-4 hafta boyunca kullanmalarını istediğimiz cerrahi sonrası sütyen veriyoruz. Kanama erken dönem komplikasyonudur ve yeniden ameliyat gerektirebilir. Bundan korunmak için hastaların bir hafta öncesinden tüm kan sulandırıcı tedavilerini ve bitkisel ilaç ve çaylarını kesmelerini öneriyoruz. Bunun dışında nadir de olsa enfeksiyon gözlenebilir. Geç dönemde kapsül kontraskiyonu gözlenebilir, eğer hastayı rahatsız edecek boyuttaysa yeniden ameliyat alınarak kapsül gözden geçirilebilir.

Op. Dr. Umut Sinan Ersoy
Estetik, Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahi