Lenfödem kronik ve progressif bir hastalık olup Amerikan verilerine göre nüfusun yaklaşık %1’ini etkileyen bir problemdir. Konservatif tedavinin yeterli olmadığı ileri evre lenfödem hastalarında cerrahi tedaviler de uygulanabilmektedir. Lenfödemde cerrahi tedaviler 100 yılı aşkın bir süredir uygulanmaktadır. Günümüzde cerrahi tedavi yöntemleri;

• Doku Azaltıcı (reductive/excisional) ameliyatlar,
• Fizyolojik ameliyatlar ve
• Kombine ameliyatlar olarak 3 şekilde uygulanabilir.

Tarihte ilk olarak doku çıkarılan teknikler uygulanmış, mikrocerrahinin günümüzde ilerlemesi ve yaygınlaşması ile de dünyada fizyolojik prosedürlerin de uygulanması giderek yaygınlaşmaktadır.

Doku Azaltıcı Yöntemler

Doku azaltıcı cerrahi tedaviler arasında Charles ameliyatı, Homans ameliyatı, Thompson Ameliyatı, Sistrunk ameliyatı ve benzer deri ve deri altı dokuların çıkarıldığı ameliyat yöntemleri ile Liposuction sayılabilir. Doku azaltıcı ameliyatalar altta yatan nedenleri ortadan kaldıran yöntemler değildir. Ekstremitenin hacminin azaltılmasına bu sayede konservatif tedavilerin daha etkili bir şekilde yapılabilmesine, hastanın bası çorap ve giysilerini daha kolay giyebilmesine yardımcı yöntemlerdir. Uzun dönemde bu yöntemlerle hastaların yaşam konforunda artma ve lenfanjit (lenf iltihabı) ataklarında azalmalar değişik merkezlerde yapılan çalışmalarda farklı oranlarda bildirilmiştir. Ancak ameliyatlar lenfatik dolaşımın bozuk olduğu bir uzuvda ve masif doku çıkartılmasını gerektirdiğinden cerrahiye ait mevcut riskler artmakta bu nedenle cerrahların pek yapmak istemedikleri ameliyatlar haline gelmektedir. Doku azaltıcı ameliyat yöntemlerine kısaca bakacak olursak:

Charles Ameliyatı

Hastanın uzvun etkilenmiş derisinin ve deri altı dokularının tamamen çıkartılarak; başka bir alandan alınan deri yamaları ile bu geniş yaraların kapatılmasının çalışıldığı agresif bir ameliyattır. Hastada çok geniş bir alanda doku ve kan kaybına neden olabilir. Agresif bir ameliyat olması ve estetik olarak kötü görünümlere neden olması nedeniyle sadece çok ileri lenfödem hastalarında en son seçenek olarak uygulaması tercih edilir.

Homans Ameliyatı

Bu yöntemde etkilenen uzvun genellikle iç ya da dış tarafındaki dokuların inceltildiği bir yöntemdir. Bir uzuvun her iki yanına ameliyat uygulanacak ise 3-6 aylık aralar ile yapılması önerilir. Derideki esneklik kaybı tam olarak gelişmemiş ileri evre hastalarda uygulanabilecek bir yöntemdir. Diğer cerrahi yöntemler gibi altta yatan lenfatik dolaşım problemini tamamen çözmeyen ancak bunu bir miktar rahatlamasını sağlayan bir yöntemdir. Ameliyat riskleri arasında yine istenmeyen doku kayıpları, hematom ve yara iyileşme problemleri sayılabilir.

Thompson Ameliyatı

Bu yöntem Homans ameliyatına benzer şekilde uzvun bir yanına uygulanan boylu boyunca kesiler ile daha az bir doku çıkarılan bir ameliyattır. Riskleri Homans ameliyatından daha az olmakla birlikte benzer özelliklerdedir ancak elde edilen küçülme miktarı da daha azdır.

Sistrunk Ameliyatı

Sistrunk ameliyatı doku azaltıcı yöntemler arasında en basit şekilde tam kat doku azaltılması uygulanan bir yöntemdir. Bu yöntemde deri ve derialtı dokulardan tam kat bir yumuşak doku dilimi eksize edilerek sonrasında onarım sağlanır. Günümüzde artık pek uygulanmamaktadır. Elde edilen sonuç deri esnekliğine bağlı ve bu nedenle sınırlıdır.

Liposuction

Estetik uygulamalar için daha önceleri geliştirilmiş olan bu yöntem 1990’lı yıllarda lenfödem tedavisinde de kullanılmaya başlanmıştır. Diğer doku azaltıcı yöntemlere alternatif olarak uygulanmıştır. Diğer yöntemlerden farklı olarak derinin çıkartılmadan deri altı dokuların bir kanül ile dışarıya alınmasını sağlar. Deri bütünlüğü büyük oranda korunduğu için riskleri diğer yöntemlerden daha azdır. Ancak derideki sertleşmenin arttığı ve yumuşak dokuların da sertleştiği son evre hastalarda uygulanması pek mümkün değildir. Daha çok orta-ileri evre hastalarda uygulanması veya diğer fizyolojik ameliyatlar ile kombine edilmesi önerilebilir. Genel olarak doku azaltılmasına yarayan ameliyat yöntemleri hastalığın nedenini ortadan kalkmasını sağlamamakla birlikte hastaların yıllık ortalama lenfanjit (lenf İltihabı) ataklarında ve fizik tedavi ihtiyacında azalma sağlar ve yaşam kalitelerini az ya da çok artırır.

Fizyolojik Cerrahi Yöntemler

Lenfödem cerrahisinde uygulanan fizyolojik ameliyatlar ise doku çıkartılması operasyonları uygulanmadan veya bunlarla kombine edilerek uygulanan daha çok mevcut lenfatik akımın devamlılığının yeniden sağlanması, bypass edilmesi veya artırılması ile hastaların daha erken evrelere dönmesini ve bunun sürekliliğinin sağlanmasını hedefler. Fizyolojik ameliyatlar arasında omental flep transpozisyonu, serbest lenf nodu flebi nakli ile lenfo-lenfatik/lenfovenöz şant ameliyatları sayılabilir. Lenfatik damarlar normal kan damarlarından daha incedir ve hastalık ilerledikçe bu damarların yapıları da giderek bozulur. Bu nedenden dolayı bu tip ameliyatların yapılması hastanın çok ileri evrelerinde her zaman mümkün değildir. Erken evrelerde yapılmaları daha yüksek ve sürekliliği olan sonuçlar verir.

Fizyolojik ameliyat yöntemlerine bacak olursak:

Lenfö-Venöz & Lenfö-Lenfatik Şant Ameliyatı

Lenfatik damarların yapıları çok ince ve bulunmaları da zor olduğundan bu yapıların direk olarak tamir edilmesinde zorluklar yaşanmaktadır. Bunlar arasında lenfö-lenfatik ve lenfö-venöz şant ameliyatlarının uygulanması için mikrocerrahinin ileri teknikleri olan süper-mikrocerrahi yöntemlerin ve özel bazı görüntü yöntemlerinin kullanılmasına gerek vardır. Bu yöntemler ve teknik imkanlar ile normalde mikrocerrahi yöntemlerle tamir edilebilecek damarsal yapılardan daha ince olan lenfatik damarların bulunarak uygun yapılara bağlanması ve sekteye uğramış lenfatik akımın yönünün değiştirilmesi sağlanabilir. Bunlar ileri teknikler olduğundan tüm merkezlerde uygulanması mümkün de değildir. Dünya üzerinde de bu yöntemleri uygulayan merkez ve kişi sayısı azdır. Ayrıca son zamanlarda serbest lenf nodu transferi giderek daha popüler hale geldiğinden bu yöntemle ilgili soru işaretleri daha da artmaktadır. Uzun dönem başarısı da sorgulanmaya başlanmıştır. Yine de bu yöntemi uygulamak isteyecek belli başlı eğitim kliniklerinde uygun şartların oluşması halinde uygun çalışmaların yapılması tıp alanındaki gelişmelerin takip edilebilmesi açısından önemlidir.

Lenf Nodu Transferi Ameliyatı

Lenfödem bilindiği üzere lenfatik akımın bozulması sonucunda zaman içerisinde ortaya çıkan kronik değişiklikler nedeniyle meydana gelir. Lenf nodları lenfatik akımın koordine edildiği, lenf sisteminin değişmez parçalarıdır. Lenf nodlarının ameliyatlarla alındığı (bölgesel lenf nodu diseksiyonu), Radyoterapi ile hasara uğratıldığı, bazı enfeksiyonlar sonrasında yapılarının bozulması veya doğuştan olmadıkları durumlarda lenfödem gelişebilir. Bu durumlarda işlem görmeyen lenf nodları yerine başka alanlardan, damar yapılarıyla birlikte nakledilen, lenf nodlarının kaybolan işlevi değişik oranlarda yeniden kazandırdığı gözlemlenmiştir. Yalnız ortama taşınan bu lenf nodlarının tam olarak hangi mekanizma ya da mekanizmalar ile fayda sağladığı net olarak gösterilememiştir. Bu nedenle taşınan lenf nodlarının ekstremitelerin hangi bölgesine taşınması gerektiği ile ilgili kesin net bir kanıt mevcut değildir. Lenf nodlarının kendilerini besleyen damarlar ile başka bir alana nakledilmesi için standart mikrocerahi yöntemleri kullanılabilir. Serbest doku nakli ameliyatları ülkemizde birçok eğitim kliniğinde gerçekleştirilen ameliyatlardır. Lenf nodu alınabilen alanlar kasık bölgeleri, göğüs kafesi yan tarafı, boyun ve karın içi bölgesi gibi farklılıklar gösterebilir. Her sahanın kendine özgü zorlukları ve riskleri mevcuttur. Serbest lenf nodu transferi ameliyatları mikrocerrahi deneyimi olan ve bölgesel lenf nodu ameliyatlarına vakıf Plastik Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi hekimleri tarafından uygulanabilecek ameliyatlardır.