OP. DR. UMUT SİNAN ERSOY
OP. DR. UMUT SİNAN ERSOY
İLETİŞİM

Doku genişletmesi, vücuttaki eksikliklerin yeniden yapılandırılmasında kullanılan doku üretmek için kanıtlanmış ve basit bir tekniktir. Başlangıçta kemiğin yenilenmesi için uygulanan doku genişletmesi, yumuşak dokuya da güvenli şekilde uygulanmıştır. Yumuşak dokuların genişletilmesi, istenen yumuşak doku tipinin altına şişirilebilir implant yerleştirilerek ve zamanla protezin doldurulmasıyla sağlanır; bu da çevresel yumuşak doku alımını ve yeni dokuların oluşumunu sağlar. Doku içindeki canlı hücrelere mekanik stresin uygulanması, yeni dokunun gelişimine katkıda bulunan karmaşık ve son derece entegre moleküler ve hücresel olaylar zincirini başlatır.

Bu teknik,

▪ Genişletilmiş dokunun ihtiyaç duyulduğu bitişik deriyle aynı renk ve dokuya sahip deri ve yumuşak dokuyu esnetir.

▪ Memede, genişletme özellikle mevcut anatomiyi esneterek kalıcı bir proteze uygun bir yatak oluşturmak için faydalıdır.

▪ Doku genişleme prensipleri, vücuttaki karmaşık eksiklikler için güvenli ve bireyselleştirilmiş bir rekonstrüksiyon planı sağlamak amacıyla diğer rekonstrüksiyon teknikleriyle birleştirilebilir.

Tanımlandığı tarihten bu yana, doku genişletmesinin faydaları, donör dokuların “yerinde” (in situ) üretilip sinirsel, damarsal veya dış fiziksel görünümde bir olumsuzluğa yol açmaksızın yeniden yapılandırma amacıyla kullanılabildiği için terapötik tekniklerde önemli bir evrim yaratmıştır. Doku genişlemesinin kritik ödemlerinden biri de deri, kemik ve diğer dokuların genişletilmesi için çeşitli farklı yöntemler sunmasıdır. Dışarıdan uygulanan donanım, distraksiyon (çekme) kuvvetleri uygulayarak kırık kemiği kademeli olarak genişletmek için kullanılır. Bu teknikler kafatası ve yüz iskeletine ve vücudun uzun kemiklerinin çoğuna uygulanmıştır. Benzer şekilde, VAC (vakum yardımlı kapatma) olarak da adlandırılan negatif basınçlı yara tedavisi (NPWT), yarayı çevreleyen hücrelere mekanik güç uygulamak ve yeni dokunun indüksiyonunu teşvik etmek ilkesine dayanarak yaranın kapanmasına yardımcı olur.

Doku genişletmesinin kullanılabileceği tanı örnekleri arasında travmatik yaralanmalar ve yanıklar, erkek tipi kellik ve diğer alopesi türleri, iyi huylu ve kötü huylu tümör cerrahisine bağlı doku eksiklikleri, meme deformiteleri ve doğuştan veya edinilmiş kraniofasiyal (kafa-yüz iskeletini ilgilendiren) deformiteler yer alır.

Doku genişletmesi, geçici ama çok belirgin kozmetik deformasyon içerebilecek uzun süren bir prosedürdür. Genel olarak, her yaştan duygusal olarak stabil hastalar doku genişlemesini iyi tolere eder. Uyumsuz veya zihinsel engelli hastalar bu teknik için kötü adaylardır. Mutlak bir kontrendikasyon olmasa da, sigara içenlerde doku genişletmesi komplikasyon riskinin artmasıyla ilişkilidir. Doku genişletmesi genellikle akut travma döneminde değil, ikincil bir rekonstrüksiyon (yeniden yapım ve onarım) prosedürü olarak en iyi şekilde yapılır. Genişletme, kesin kapanmadan önce açık bir yaranın yanına bitişik yapılabilir; ancak böyle bir işlem enfeksiyon, implant ekstrüzyonu ve iyi bir sonuç alamama risklerini taşır. Doku genişletmesi, zamanın önemli bir sorun olmadığı durumlarda kesin ve optimal kapsama ihtiyacı olan hastalar için en uygun yöntemdir.

İmplant teknolojisindeki ilerlemeler arasında, sıvı enjeksiyonu veya çıkarılması için tek bir valf ve genişletici rezervuarı içinde entegre valfler yer alır. Geleneksel yuvarlak veya dikdörtgen konfigürasyon yerine belirli bir şekle diferansiyel şekilde genişleyen protezler de mevcuttur. Diferansiyel genişleticiler, en çok meme rekonstrüksiyonunda kullanılmıştır; burada pitozun (sarkıklık) düzeltilmesi ve memenin en alt kısımlarının projeksiyonu istenmektedir.

Doku genişletici uygulaması, uygun implant hacim, projeksiyonu ve tipi belirlendikten sonra genel anestezi altında, büyütülmesi hedeflenen dokunun altına portuyla beraber yerleştirilir, ertesi gün hastanın varsa dreni çekilerek taburculuğu yapılır. Yaklaşık 10 gün sonra şişirilmeye başlanır ve bu 5-7 günlük aralıklarla, hekim ofisi şartlarında devam ettirilir. Genellikle normal nominal hacmin 2-3 katına kadar sıvı verilmesi tamamlandıktan sonra, hasta ikinci seans olan implantın çıkarılması ve rekonstrüksiyonun tamamlanması için yeniden ameliyata alınır. Bu süre genellikle 2-4 ay aralığındadır. Donör dokuların hedef rekonstrüksiyon için yetersiz olduğu durumlarda, çok seanslı seriler halinde doku genişletici uygulaması yapılırsa, rekonstrüksiyon kısmi olarak gerçekleştirilirken, implant içeriği boşaltılarak yerinde bırakılır ve basamaklar tekrar edilir. Erişkinler 3 veya 4 ardışık seri genişletmeyi herhangi bir sorun olmadan iyi tolere ederken bebeklerin ve çocukların derisi iki genişletme aşaması sonrası aşırı incelebilir; bu nedenle 8–12 aylık bir ara dönem, bir sonraki genişletme öncesi ideal bir bekleme süresidir.

İletişim

Diğer Hizmetlerimiz

Saçlı Derideki Uygulama:

Doku genişletmesi, saçlı deri eksikliklerinin yeniden inşası için ideal bir prosedürdür (Şekil 1-3). 

Şekil 1: Bebeklik döneminde geçirilen yanık sonrası oluşan, 16 yaşındaki kadın hastanın saçlı derisinin yüzde ellisinden fazlasında gelişen nedbe dokusuna bağlı kısmi alopesi (kellik), sağ oblik görünümler: (a) ameliyat öncesi, (b) Üç aşamalı ardışık seri doku genişletici uygulaması bitiminin birinci haftası, (c) Onarım tamamlandıktan 6 ay sonra.

Saçlı deri genişlemesi iyi tolere edilir ve alopesik (kel olan) bölgeleri kaplayan normal saç taşıyan dokunun gelişimini sağlayan tek yöntemdir. Oluşan yara ve deformite miktarı, seri küçültme ve karmaşık çoklu flep işlemleri gibi önceki prosedürlere göre oldukça azdır. Bazı hayvan çalışmaları doku genişlemesi sırasında saç foliküllerinde artış gösterse de, klinik deneyimimiz insanların önemli sayıda yeni folikül oluşturmadığını göstermektedir. Bunun yerine, mevcut foliküller (kökler) daha geniş bir yüzey alanına yeniden dağıtılır. Foliküllerin sayısı sınırlı olduğundan, onları mümkün olduğunca homojen şekilde yeniden dağıtmaya çalışılmalıdır. Bunu başarmak için, kalan saçlı derideki geniş alanları genişleten büyük veya çoklu genişleticiler en iyi sonucu verir. Saç folikülleri fark edilir bir incelme olmadan 2 kat ayrılabilir. Saç ne kadar koyu olursa, seyrelme o kadar belirgindir. Büyük eksiklikleri olan ve aşırı genişleme gerektiren kişiler, saç rengini boyalarla açarak daha iyi sonuçlar elde edebilir.

Şekil 2: Bebeklik döneminde geçirilen yanık sonrası oluşan, 16 yaşındaki kadın hastanın saçlı derisinin yüzde ellisinden fazlasında gelişen nedbe dokusuna bağlı kısmi alopesi, sağ yan görünümler: (a) ameliyat öncesi, (b) Üç aşamalı ardışık seri doku genişletici uygulaması bitiminin birinci haftası, (c) Onarım tamamlandıktan 6 ay sonra.

Doku genişletme, erkek tipi saç azlığında da güvenli bir şekilde, ilerletme ve transpozisyonel flep (doku kaydırma) yöntemleriyle kombine edilerek uygulanabilir. Yaklaşık 2 aylık bir ekspansiyon, yeterli saçlı deriyi elde etmek için yeterlidir; ancak birkaç hafta sonra protezlerin oluşturduğu (geçici) kötü görüntüyü tolere edemeyen hastalar için, şişkinlikler oluşmaya başlayana kadar devam eden seanslar halinde, çok aşamalı seri genişletme yapılabilir.

Şekil 3: Bebeklik döneminde geçirilen yanık sonrası oluşan, 16 yaşındaki kadın hastanın saçlı derisinin yüzde ellisinden fazlasında gelişen nedbe dokusuna bağlı kısmi alopesi, sol oblik görünümler: (a) ameliyat öncesi, (b) Üç aşamalı ardışık seri doku genişletici uygulaması bitiminin birinci haftası, (c) Onarım tamamlandıktan 6 ay sonra.

Yüzde yanaklar ve boyun, alın, burun, kulak bölgelerindeki doğuştan anomalilere bağlı veya melanositik dev benler gibi kötü huyluya dönüş riski gösteren deri lezyonlarının çıkarılmasıyla oluşacak olan eksikliklerin yanı sıra yanık, travma veya tümör çıkarılması gibi edinsel deformitelerin rekonstrüktif cerrahisinde de uygulanabilir.

Şekil 4: Bebeklik döneminde geçirilen yanık sonrası oluşan, 16 yaşındaki kadın hastanın saçlı derisinin yüzde ellisinden fazlasında gelişen nedbe dokusuna bağlı kısmi alopesi, tepe ve önden görünümler: (a-b) ameliyat öncesi, (c) Üç aşamalı ardışık seri doku genişletici uygulaması bitiminin birinci haftası, (d) Onarım tamamlandıktan 6 ay sonra.

Memenin yeniden yapımı sürecindeki uygulama:


Doku genişletmesi, yeniden inşa edilen memenin kalan göğüs duvarıyla ideal renk ve doku eşleşmesini sağlar çünkü meme, mevcut göğüs duvarı derisinden üretilir. Doku genişletici uygulaması, otolog doku transferinde kullanılan daha karmaşık prosedürlere göre meme rekonstrüksiyonu için çok daha basit bir seçenektir.

Mastektomi (meme dokusunun çıkarılması) cerrahisinde gelişen teknik iyileştirmeler, meme altı katlantısının ve derinin mümkün olduğunda korunmaya başlanması gibi yenilikler sayesinde, niteliksel olarak iyi göğüs duvarı derisi ve yumuşak dokuya sahip hastalarda rekonstrüksiyon çok daha uygun hale geldiğinden, doku genişletici ve sonrasında implant ile nihai onarım, meme kanseri sonrası memenin yeniden yapımı cerrahisinde en yaygın olarak kullanılan yöntem olmuştur (Şekil 5).

 

Şekil 5: Meme kanserine yönelik meme başı koruyucu mastektomi sonrası iki taraflı implant ile anında meme rekonstrüksiyonu (memenin yeniden yapımı) ameliyatının kapanış görüntüsünün resimsel gösterimi. (F) Sağ koltuk altı lenf düğümü çıkarılmasına da olanak sağlayacak şekilde yana uzatılmış olan hem meme dokusunun çıkarılması hem de protezin yerleştirilmesi için kullanılan meme altı katlantı girişinin (cerrahi kesi) kapatılmış hali, (D) Protez etrafına, cilt altına ve koltuk altı bölgesine yerleştirilen ve ameliyat sonrası 7-10 gün içinde çekilmesi beklenen dren çıkış yeri.

Meme rekonstrüksiyonu için doku genişleticinin yerleştirilmesi basit ve doğrudan bir işlemdir. Anında rekonstrüksiyonda, mastektomi sonrası ameliyat süresi çok az olur ve hastanede yatış süresini uzatmaz. Doku genişletici ile yapılan geciktirilmiş rekonstrüksiyon, ayaktan tedavi olarak veya minimum hastaneye yatışla yapılabilir. Ayrıca hem yaşlı hastalar hem de ameliyat sonrası minimal iyileşme süresi isteyenler için idealdir.

Meme altı kıvrımının yeniden oluşturulması ve doğal meme sarkıklığı zorlu bir estetik hedef olarak önemini korumaktadır. Genişleticinin konumu – kısmi mi yoksa tamamen kas altında mı daha iyi konumlandırıldığı – sıkça tartışılan bir konudur. Doku genişletici uygulamasında, alt kutup bölgesini kapatmak için hücresiz dermal matriks (ADM) kullanımı, son yıllarda ek bir kas açılmasına gerek kalmamasına olanak sağladığı için popülerlik kazanmıştır. Bu da genişleme sırasında implant yer değiştirmesinin azalmasına yol açar (Şekil-6-7).

Şekil 6: Meme kanserine yönelik radyal kesi ile meme başı koruyucu mastektomi sonrası tek taraflı doku genişletici (expander) implant ile anında meme rekonstrüksiyonu (memenin yeniden yapımı) ameliyatının kapanış öncesi kas altı protez yerleşiminin, meme örtüsü ekarte edilmiş şekilde, resimsel gösterimi. (N) Meme başı, (M) Pektoralis majör kası, (X) Hücresiz dermal matirks (ADM) alternatifi olarak kullanılan hayvan kaynaklı kalp zarı dokusunun (xenogreft), implantın alt ve dış kısmını örtecek şekilde üstte kasın alt ucuna ve altta meme altı katlantısındaki zemine tespit edilmiş hali, (A) Koltuk altından lenf düğümü biyopsisi almak için ayrı açılan aksiller insizyon (cerrahi kesi) alanı.

Dokulu (textured) silikon implant, doku genişletmesiyle meme rekonstrüksiyonunda önemli bir ilerleme olmuştur. Dokulu yüzey, doku büyümesini ve kapsülü tutumunu sağlar, bu da implantı hareketsiz hale getirir. Dokulu genişleticinin ideal konumlandırılması şarttır. Dokulu implantın hareketsizliği, iki estetik faydanın gelişmesini sağlar: üst dokuda daha anatomik genişleme ve bir miktar sarkıklık ile beraber meme altı kıvrımı bölgesinde daha fazla genişleme.

Şekil 7 Meme kanserine yönelik peri-areoler (meme başı çıkartılarak) kesi ile cilt koruyucu mastektomi sonrası tek taraflı doku genişletici (expander) implant ile anında meme rekonstrüksiyonu (memenin yeniden yapımı) ameliyatının kapanış öncesi kas altı protez yerleşiminin, meme örtüsü ekarte edilmiş şekilde, resimsel gösterimi. (N) Sol (sağlam taraf) meme başı, (M) Pektoralis majör kası, (X) Hücresiz dermal matirks (ADM) alternatifi olarak kullanılan hayvan kaynaklı kalp zarı dokusunun (xenogreft), implantın alt ve dış kısmını örtecek şekilde üstte kasın alt ucuna ve altta meme altı katlantısı zeminine tespit edilmiş hali.

Genişletici cihazlar genellikle yuvarlak veya anatomik olarak tanımlanır. Her cihaz, memenin üst, orta ve alt kutuplarında benzersiz farklılık yaratan genişleme sağlayarak daha doğal bir meme rekonstrüksiyonuna ulaşmak için tasarlanmıştır; ancak genişletici şeklinden daha çok nihai sonucu iki faktör daha iyi belirler: deri ve deri altı dokunun kalitesi ve mastektomi sonrası meme altı kıvrımının korunması.

Meme kanseri sonrası yeniden yapım aşamasının dışında, memenin kısmi olarak ya da tamamının olmadığı meme gelişim bozukluklarında, kas eksikliğinin ve göğüs duvarı deformitelerinin de eşlik ettiği Poland sendromunda, tüberöz (yumru) memede, meme asimetrisinde doku genişletici uygulaması, sosyal baskı ve psikolojik problemlerin önüne geçmek amacıyla meme gelişiminin tamamlanması beklenmeden de gerçekleştirilebilir. Ayrıca gövdenin geri kalan kısımlarında da yaygın kullanımı bulunmaktadır.

Not: Bu yazıdaki metinler ve resimlerin tamamı yazarın kendisine ait olup izinsiz olarak indirilmesi, kopyalanması, üzerinde değişiklik yapılarak ve yapılmaksızın başka bir ortama ya da platforma aktarılması veya herhangi bir sunumda kullanılması durumunda yasal işlem uygulanır.